Quels sont vos droits et recours face à un refus de prise en charge par votre complémentaire santé ?
Le remboursement refusé d'une mutuelle interpelle. Entre incompréhension, désaccord et sentiment d'injustice, il est possible d'agir. La loi offre des voies de recours pour contester. Bien connaître ses droits permet de les faire valoir. Un dialogue respectueux, une procédure encadrée ou un recours juridique efficace peuvent débloquer la situation. L'essentiel est de réagir avec discernement pour clarifier et résoudre le litige dans l'intérêt de tous. Mieux vaut régler pacifiquement le différend plutôt que le laisser s'envenimer. La persévérance paie souvent plus que la résignation.
Contacter votre mutuelle pour contester
Exposer votre situation et demander des explications
Il est prudent de bien exposer votre situation à votre mutuelle et de leur demander des explications détaillées sur les motifs du refus de prise en charge. Fournissez-leur l'ensemble des justificatifs nécessaires et interrogez-les sur la procédure à suivre pour contester leur décision. Soyez précis et insistant pour obtenir des réponses claires.
Saisir le médiateur si le refus persiste
Dans l'hypothèse où votre mutuelle maintient son refus de prise en charge malgré vos démarches, vous pouvez engager une procédure de médiation. Il vous faudra adresser un courrier recommandé avec accusé de réception au médiateur compétent en joignant l'ensemble des pièces justificatives. Le médiateur disposera alors de 3 mois pour rendre un avis motivé et confidentiel sur votre dossier. Si cet avis vous est favorable, la mutuelle sera dans l'obligation de s'y conformer. En 2021, le taux de litiges résolus par la médiation s'élevait à 78%.
Saisir l'ordre professionnel en cas de refus de soins
Déposer plainte auprès du conseil de l'ordre
L’ordre des médecins, installé dans chaque département, a le pouvoir de sanctionner les praticiens qui ne respecteraient pas la déontologie médicale. Si vous êtes victime d'un refus de soins illégitime, vous pouvez saisir le conseil départemental de l'Ordre des médecins. Celui-ci pourra entendre le médecin mis en cause et prendre des mesures disciplinaires à son encontre, pouvant aller de l'avertissement à l'interdiction temporaire d'exercer. Ce recours ne permet pas d’obtenir compensation du préjudice subi, mais vise à prévenir le renouvellement de pratiques illicites.
Bien qu’en aucun cas obligatoire, la phase préalable de conciliation devant le conseil peut aboutir à des sanctions morales dommageables pour le praticien, voire à une prise de conscience susceptible d’améliorer ses pratiques. En 2019, sur 124 cas de refus de soins traités, le conseil de l'ordre des médecins d'île de France a prononcé 39 avertissements, 17 blâmes et 3 interdictions temporaires d'exercer à l'encontre de médecins.
L'habileté des mots choisis au commencement d'un écrit révèle à elle seule le talent de son auteur. J'entame cet exposé en rappelant que la complémentaire santé n'est pas tenue de rembourser systématiquement l'intégralité des frais engagés par l'assuré. Le contrat précise les conditions et limites de prise en charge des soins, conformément au cahier des charges minimal fixé par décrets. Avant d'intenter tout recours, vérifiez si le refus est justifié.
La procédure de conciliation auprès de l’organisme, parfois obligatoire préalablement à un recours contentieux, peut permettre de résoudre un différend. A défaut, l'assuré lésé peut saisir le médiateur de la complémentaire, la justice civile ou, en cas de manquement aux obligations légales, la direction départementale de la protection des populations. Le Fonds de Garantie des Assurances obligatoires de personnes (FGAP) traite les litiges n'ayant pu être résolus par ces voies.
Engager une procédure contentieuse
Procédure amiable avec lettre de réclamation
Ce qu'il convient de mettre en place au préalable est une démarche amiable via l'envoi d'un courrier de réclamation à la mutuelle. Il s'agit de contester par écrit le refus opposé, en exposant précisément les faits et votre demande de prise en charge. Vous devez joindre toutes les pièces justificatives utiles. La mutuelle est tenue d'examiner votre réclamation et de vous répondre dans un délai de 2 mois.
Saisine du tribunal si échec de la procédure amiable
En l'absence de réponse satisfaisante de la part de la mutuelle ou si le désaccord persiste, vous pouvez engager une action contentieuse devant la juridiction compétente. Il s'agira le plus souvent du pôle social du tribunal judiciaire. Vous pouvez saisir directement le tribunal sans passer par la phase amiable. Votre demande doit être formulée par requête remise ou adressée au greffe. Des frais de justice seront à votre charge. Le tribunal peut ordonner le remboursement des soins et le versement de dommages et intérêts.
D'autre part, certaines associations de consommateurs agréées peuvent vous aider dans vos démarches amiables auprès de la mutuelle. Elles peuvent notamment intervenir comme médiateur pour tenter de trouver une solution négociée au litige. C'est une voie de règlement extrajudiciaire qui peut s'avérer efficace avant d'aller au contentieux.
Obtenir réparation en cas de refus discriminatoire
Saisir le défenseur des droits
La discrimination à l'accès aux soins est un délit puni par la loi. Si vous êtes victime d'un refus de soins discriminatoire de la part de votre mutuelle, vous pouvez saisir le Défenseur des droits pour qu'une enquête soit menée. Le Défenseur des droits pourra engager une médiation avec la mutuelle et, en cas d'échec, transmettre le dossier au procureur de la République. En 2021, le Défenseur des droits a été saisi de plus de 1000 réclamations pour discrimination dans l'accès aux biens et services.
Engager la responsabilité de la mutuelle
D'autre part, vous pouvez engager directement la responsabilité de votre complémentaire santé devant le tribunal judiciaire. Pour cela, vous devez réunir des preuves du refus discriminatoire (courriers, mails, témoignages...) et faire évaluer votre préjudice par un médecin. Sur cette base, le juge pourra condamner la mutuelle à vous verser des dommages et intérêts. Selon l'Observatoire Citoyen des Restes à Charge, en 2020, 1 patient sur 4 a fait l'objet d'au moins un refus de prise en charge par sa complémentaire.